Aus dem Berichtssystem zur anonymisierten Meldung von kritischen Ereignissen und Vorkommnissen, kurz CIRS (Critical Incident Reporting System), das erst kürzlich aus einem Krankenhaus einen kritischen Vorfall gemeldet hat, geht hervor, dass ein Medikationsfehler im Hinblick auf falsch verordnete Medikamente beinahe fatale Auswirkungen gehabt haben könnte, wenn dem Pflegedienst beziehungsweise dem Ärztlichen Dienst der Fehler nach Entlassung aus dem Krankenhaus nicht aufgefallen wäre. Denn der betroffene Patient ist ohne die neu eingestellten Medikamente – eine Woche hat die Einstellung im Krankenhaus gedauert – entlassen worden, obwohl er zuvor eine unerwartete Lungenembolie bekam. Deshalb fordern Experten für das Entlassmanagement im Krankenhaus ein normiertes Vorgehen und einen bundeseinheitlichen Medikationsplan, um zukünftige Fehler dieser Art und Schwere zu vermeiden. Eine standardisierte Planung der Entlassung aus der Klinik erhöht die Patientensicherheit und hilft den oft krankheitsanfälligen, vor allem älteren und geriatrischen Patienten beim Befolgen der medikamentösen Therapie, die das Krankenhaus vorgegeben hat. Dazu bedarf es allgemeingültiger Normen und Regeln, wie etwa Datum und Unterschrift auf dem Medikationsplan und eine Überprüfung des Plans auf Aktualität. Diese Kontrolle könnte durch einen Arzt oder Apotheker beim Entlassgespräch durchgeführt werden. Sie ist besonders wünschenswert, da auch hierdurch die Sicherheit der meist älteren Patienten, die zur Grunderkrankung diverse Begleiterkrankungen haben und in der Regel viele Arzneimittel einnehmen müssen, gewährleistet ist.
