Urteil: GKV muss teurere Prothesen erstatten

Gesetzlich Krankenversicherte haben einen Anspruch auf die Erstattung von Hilfsmitteln. Diese können Verbrauchsgegenstände wie Inkontinenzeinlagen bis hin zu komplizierten technischen Geräten wie Hörgeräte oder Prothesen sein. Welche Hilfsmittel Kassen konkret erstatten müssen, ist durch das Sozialgesetzbuch geregelt. Erstattungsfähige Hilfsmittel sind im so genannten Hilfsmittelverzeichnis gelistet.

Grundsätzlich haben Versicherte ein Mitspracherecht bei der Auswahl der Hilfsmittel. Dieses ist jedoch insofern eingeschränkt, als dass die Auswahl „angemessen“ sein muss. In der Regel tragen die Kassen daher nur die Kosten für die Grundausstattung, Mehrkosten muss der Patient aus eigener Tasche aufwenden. In Ausnahmefällen sind Kassen jedoch dazu verpflichtet, auch höherwertige Hilfsmittel zu erstatten.

In einem aktuellen Fall wurde einem Beinamputierten vom Sozialgericht München ein Anspruch auf die Erstattung einer Hightech-Prothese bestätigt. Die rund 48.000 Euro teure Prothese „Genium-bionic“ mit mikroprozessorgesteuertem Kniegelenk böte im Vergleich zum Vorgängermodell verschiedene Gebrauchsvorteile und ermögliche ein weitestgehend natürliches Gangbild. Die Ärztezeitung berichtete am 16. Oktober über diese Entscheidung. Die Entscheidung des Sozialgerichts erfolgte gegen den Widerstand der Kasse, die lediglich für die Aufrechterhaltung eines „Basisgehvermögens“ aufkommen wollte. Das Gericht befand stattdessen, dass es sich in diesem konkreten Fall um einen „unmittelbaren Behinderungsausgleich“ handle, die Krankenkasse müsse somit einen „vollständigen funktionellen Ausgleich“ anstreben und die Kosten in voller Höhe übernehmen.

Kommentar: Dies ist nicht der erste Fall, in dem ein Gericht eine Kasse zur Zahlung teurerer Hilfsmittel verpflichtete, nachdem diese sich zunächst weigerte, die Kosten für hochwertigere Produkte zu erstatten. Erst kürzlich wurde ein Fall bekannt, in dem eine Kasse sich weigerte, einem Patienten eine teure Hörhilfe zu erstatten, die zur Ausübung seines Berufes als Verwaltungsfachangestellter nötig wäre. Das Gericht entschied zugunsten des Patienten, da in diesem konkreten Fall eine herkömmliche, einfache Hörhilfe nicht ausreichend gewesen wäre. Für die Kassen ist eine Kostenkontrolle wichtig, daher ist es verständlich, dass nicht in jedem Fall das teuerste Hilfsmittel erstattet wird. Für betroffene Patienten, die ohne eine bestimmte Versorgung nicht mehr am alltäglichen Leben teilnehmen oder ihren Beruf ausüben können, bedeuten langwierige Entscheidungsprozesse jedoch eine nicht zu unterschätzende Belastung.

[ilink url=“http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/krankenkassen/article/871137/urteil-kasse-muss-gute-beinprothese-bezahlen.html“] Link zur Quelle: (Ärztezeitung)[/ilink]