Nach Meldungen der Frankfurter Rundschau, die sich dabei auf den Spitzenverband der Krankenkassen beruft, ist etwa jede zweite Klinik-Abrechnung falsch. Für die Versicherten bedeutet dies einen Schaden in Höhe von über zwei Mrd. Euro. Nach einer Auswertung waren etwa 53 Prozent aller geprüften Rechnungen im Jahr 2012 sowie im ersten Halbjahr 2013 zu hoch. Dies in der Form, dass dort Behandlungen aufgelistet waren, die nicht in dem dort ausgewiesenen Umfang oder auch überhaupt nicht erbracht worden waren.
Der den Versicherten entstehende Milliardenschaden ist durchaus mitverantwortlich für den aktuell geltenden Beitragssatz. Bei korrekter Abrechnung der etwa 2.000 Kliniken könnten die Beiträge in der Krankenversicherung um 0,2 Punkte auf 15,3 Prozent sinken.
Für die Krankenkassen ist die Überprüfung der Klinik-Abrechnungen eine gesetzliche Pflicht, deren Maßstäbe seit Jahren zwischen Ärzten und Kassen kontrovers diskutiert werden, da die abgerechneten Fälle häufig aus medizinischer Sicht von beiden unterschiedlich beurteilt werden.
Grundsätzlich erfolgt die Prüfung der den Kassen vorgelegten Krankenhausabrechnungen nach einem bestimmten Prinzip, nämlich in einem zweistufigen Verfahren. Zunächst werden die Abrechnungen auf offensichtliche Fehler hin überprüft. Evident wäre in diesem Zusammenhang zum Beispiel eine zu lange Liegezeit bei einer „nur“ leichten Erkrankung. Auf der zweiten Stufe werden dann in Form einer Stichprobe, die etwa elf bis zwölf Prozent aller Abrechnungen in der Bundesrepublik betrifft, einzelne Abrechnungen einer ganz kritischen Überprüfung unterzogen, die nun das zulasten der Kassen beunruhigende Ergebnis ergab.
Die gesetzliche Vorgabe nach dem Sozialgesetzbuch ist insoweit nur schwer verständlich: Bei korrekter Abrechnung durch das Krankenhaus muss die Kasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zahlen, bei falscher Abrechnung muss nur das Krankenhaus den zu Unrecht erhaltenen Betrag zurückzahlen. Eine Art Strafzahlung gibt es aber nicht. Das Verfahren mag am Beispiel der Abrechnung für die Abgabe eines Zusatzmedikamentes veranschaulicht werden: Wenn eine Überprüfung ergibt, dass es die Abgabe des Zusatzmedikamentes gar nicht gegeben hat und zusätzlich sogar Beatmungsstunden gegeben hat, die es ebenfalls gar nicht gab, sollten nach Auffassung des GKV-Spitzenverbandes beide Abrechnungsposten zurückgezahlt werden. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft wendet bezogen auf dieses Beispiel ein, dass die Krankenhäuser auch in diesem Fall nur die für die Abgabe des Zusatzmedikamentes zuviel abgerechneten Kosten zurückerstatten sollten, da auch nur diese Anlass zur Überprüfung gegeben haben.
Der Gesetzgeber hat die Parteien in diesem Zusammenhang zur Herbeiführung einer einvernehmlichen Lösung aufgerufen. Da diese bislang nicht herbeigeführt werden konnte, soll das Schiedsgericht entscheiden.
Vor dem Hintergrund der ewigen und vermutlich auch zukünftig noch stattfindenden Diskussionen um steigende Beiträge, Zusatzbeiträge und „leere Töpfe“ stellt sich der aktuell bestätigte Abrechnungsmissstand regelrecht als Skandal dar. Wie auch in anderen Bereichen sollte ein gemeinsamer Nenner für Krankenkassen einerseits und behandelnde Kliniken andererseits gefunden werden, wie lege artis-Behandlungen einheitlich abgerechnet werden können. Ein gewisser Handlungsspielraum wird den Ärzten dabei sicher zuzubilligen sein müssen. Fragt sich nur, wie es möglich ist, dass gar nicht durchgeführte Behandlungen abgerechnet wurden. Hier lässt dich nur schwerlich eine Entschuldigung finden.